基本信息

1、申请人姓名：

2、申请人联系方式：

3、申请人地址：

4、申请日期：

原备案信息

1、原备案号：

2、原备案日期：

3、原备案内容：

变更信息

1、变更事项：

2、变更后的内容：

3、变更理由：

附件材料

1、原备案证明：

2、变更证明材料：

3、其他相关材料：

申请人声明

1、我保证以上填写的信息真实、准确、完整。

2、我明白，如果提供虚假信息，将承担相应的法律责任。

3、我同意并接受相关部门的审查和监督。

申请人签名：

日期：

受理部门意见

1、是否接受申请：

2、接受/不接受的理由：

3、处理结果：

受理人签名：

日期：